* Required

  • Saya tidak pernah berkontak langsung dengan pasien pengidap COVID-19 dalam 14 hari kebelakang / I have not had close contact with confirmed COVID-19 case in the past 14 days.
  • Saya tidak dalam anjuran Karantina Mandiri / I am not serving a Self Quarantine Notice.
  • Saya tidak memiliki gejala sakit flu dan/atau demam / I do not have any flu-like symptoms and/or fever.
  • Saya menyetujui persyaratan dan menyetujui pengumpulan dan penggunaan informasi saya untuk tujuan pelacakan kontak COVID-19 / I agree to the terms and consent to the collection and use of my information for the purpose of COVID-19 contact tracing.